如何合理服用中藥

如何合理服用中藥中國歷代本草古籍把中藥材大約分為上品、中品及下品3類。其品評分類的標準在於藥材所含毒性的高低,對人體產生副作用程度的輕重,以及藥物的療效等項目,並以君、臣、佐、使的配伍原則,做為中藥方劑的組成基礎。

上品藥 120 種是君藥,主養命以應天,無毒,多服久服不傷人,欲輕身益氣,不老延年者用。中品藥 120 種是臣藥,主養性,無毒、有毒斟酌其宜,欲遏病補虛盈者用。下品 125 種是佐藥或使藥,主治病,多毒,不可久服而不傷人,欲除寒熱邪氣破積聚愈疾者用。

首先我們須先對藥物作用的定義做個解釋,也就是甚麼是藥物動力學和藥效學。簡單地說,藥效學針對的是藥物對身體的作用,而藥物動力學針對的則是身體對藥物的處理或反應過程。例如血管擴張藥物對身體內的作用,就是藥物在體內經過一連串複雜的作用後,引起血管擴張,最後導致血壓下降,因此我們說它的藥效是降血壓。這種探討服藥後藥物在生體內的效用,就稱為藥效學。

而服用藥物後,身體也會對藥物有所作用,過程包括吸收、分布、代謝、排泄等階段,在每個階段中都可能在體內增加或減小藥效,例如在代謝階段,體內的酵素可能對藥物進行生物轉換,把藥物代謝而影響藥效。這種探討藥物在身體內的歷程與時間的變化,進行定量處理的一門科學,就是藥物動力學。

總之,藥物在體內的綜合作用是藥效學和藥物動力學之間的動態平衡關係。藉由研究結果,可以得知藥物的合理使用量、最適給藥頻率,以確保用藥的效果和安全性。

藥物的用量,稱為劑量。劑量的大小對藥物效用影響甚大,藥量如果過小,達不到治療效果,但是如果藥量過大,除了無法達到治療效果外,還很可能會有中毒的現象。中藥由於成分複雜,哪些成分是具療效成分,哪些是具毒性成分,自科學觀點來看,並不完全清楚。安全劑量的評估有些是靠前人累積的經驗,並無研究證實,但是常因為有許多臨床使用的經驗,所以相對來說安全上的考慮就常常受到忽略。例如 2005 年 4 月 10 日自由時報報導幼童服用含重金屬中藥中毒事件,就可能是因為民間流傳的用法有誤所致。

藥物分子本身須經由血液攜帶才能到達藥理作用部位,進一步產生藥效,這個過程要靠藥物的吸收及分布。

藥物口服後被吸收的過程,包括須先通過消化道黏膜細胞,經由腸繫膜血管吸收,進入肝門靜脈及肝臟,最後到達全身循環系統。完成吸收進入體循環後,藥物分子就隨血液攜帶到作用部位。其實這主要可分為兩個步驟,且受到兩個器官細胞的限制。首先由消化道黏膜細胞進入腸繫膜血管,這個過程使藥物分子由胃腸道進入微血管稱為吸收,沒有被吸收的藥物分子則可能由大便排出體外。

也不是所有沒有被吸收的藥物就沒有作用,例如中藥黃連的可能有效成分小檗鹼,或許因為其化學結構帶有陽離子,吸收非常不好,約有 70% 的小檗鹼不會被吸收進入體循環,反而直接由大便排出體外。然而我們不可因為這個結果就論斷沒被吸收的藥物就沒有藥效,黃連的作用可能是在腸道殺菌或與腸道蠕動有關,因此或許藥物分子不被吸收而留在腸道才是它的藥理作用部位。

如果藥物分子被吸收後進入肝門靜脈,到達肝臟進行藥物代謝,有些會被肝臟酵素轉化成代謝物,導致藥效減弱,這個過程可能使部分藥物分子變成無效的代謝物。但有時則要視代謝物是否有藥理作用,有些代謝物的藥理作用反而比原來的藥物強,例如有些嗎啡代謝物的止痛作用就比嗎啡強。在所有的藥物中有極大比率會因為肝臟酵素的作用使得藥效減弱,但即使沒有使藥效減弱,也會因為藥物的分布及排泄使得藥物濃度降低。因此若要維持療效就要再服藥,以保持體內藥物濃度高於最低有效濃度。

經過吸收及代謝兩個主要步驟,如果口服 100 毫克的藥物,有 80 毫克在胃腸道中被吸收,20 毫克由大便排出,則第一個步驟,胃腸道吸收率是 80%。因此有 80 毫克的藥物可以進入肝臟,若其中 60 毫克的藥物受肝臟轉化成沒有藥理作用的代謝物,則最後到達全身循環系統的藥物只有 20 毫克。經過吸收、分布、代謝及排泄的步驟,藥物才得以進入體循環,因此稱這個藥物的口服生體可用率是 20%。

藥物吸收後,血中藥物濃度會隨著時間增加,這段期間稱為吸收期。從服藥後到血中藥物濃度達到最低有效濃度的時間,稱為藥物作用開始時間。血中藥物濃度可能會再升高到達在這個劑量下的最高濃度,接著會隨著時間而降低,這段期間藥物可能在體內進行分布、代謝及排泄。直到血中藥物濃度下降到低於最低有效濃度時,就沒有藥效了。

血中藥物濃度介於最低有效濃度和最低中毒濃度之間的時間,稱為藥物有效作用期間。根據這段時間的長短,可以決定應該隔多久服用一次藥。至於一次該服用多少藥,則要視最低有效濃度及最低中毒濃度的高低而定。

大劑量或長期服用藥物,除了容易超過最低中毒濃度產生毒性反應外,也可能會造成藥物代謝飽和,藥物在體內蓄積和排泄不易的副作用,這些情況都容易引起食品、草藥與藥物的交互作用。尤其,在沒有充分的研究下,有些中草藥或保健食品很容易被大劑量或長期服用,有些副作用可能在不自覺中慢慢產生且累積。

無論是中藥或西藥,服用時只會依正常的體內生化或生理反應,以及藥物成分的化學結構式不同,而有不同的藥理學及藥物動力學的作用,身體並不會因為你服用的是中藥而沒有副作用,純中藥沒有副作用的廣告詞是不對的。嚴格地說,中藥的副作用或毒性反應會因藥物的種類、給藥的途徑、劑量的多少、劑型的不同、服藥的頻率、藥物的配伍是否產生交互作用等因素,而有程度不等的影響。

以給藥的途徑來說,靜脈注射的藥效最快,藥物注射後直接進入周邊血液循環系統,藥物的生體可用率是 100%。口服藥物則經胃腸吸收,再進入體循環系統。經皮膚吸收的藥物則把藥物塗抹在皮膚上,由皮下微血管吸收,再進入體循環。

肛門給藥則把藥物置入肛門內,一般是把藥物製成栓劑塞入肛門,但吸收的途徑會因塞入的深淺而有所不同,塞入較深的藥物會由腸繫膜血管吸收進入肝門靜脈,塞入較淺的藥物會由微血管吸收進入下腔靜脈,直接進入體循環。有些藥物可由鼻黏膜下的微血管吸收,再進入體循環,有些揮發性的藥物可能直接進入嗅球等中樞神經系統。總之,相同的藥物會因不同的給藥途徑而有不同程度的藥效,但無論中藥或西藥,一般最普遍的給藥途徑是口服。

劑量的多少及給藥頻率一直是中藥被忽略的問題,常聽說天然中藥無百害,可以煮來當茶天天喝,但從藥物動力學的觀點來看,這個說法符合上述容易產生毒副作用的大劑量或長期服用法則,因此可能並不完全正確。根據藥物動力學的學理,藥物有別於食物,一定要適量。即使是食物,大量吃或長期吃也會吃膩,這是身體的語言告訴我們,相同的食物不要再吃了。如果是服用保健中草藥,因為服用者是健康人,沒有明確的病症,不易評估療效,但當發現有毒副作用的現象時,就應立即停藥。

以口服藥的劑型而言,一般可分三個步驟,崩散、溶離及吸收。溶液劑型則沒有崩散和溶離的過程,粉劑或膠囊劑型不需崩散的過程,錠劑或丸劑則需崩散和溶離,吸收過程可能較慢。但吸收的好壞除了藥物本身的物理化學性質外,藥物的劑型、製劑相關的化學物質及製程也都與藥物的吸收息息相關。錠劑或丸劑如果品質控管不好,可能導致崩散和溶離時間延後,甚至尚未吸收就由大便排出。溶液劑型雖有吸收較快的可能,但也可能使有些藥物不安定,儲存時間較短,也較容易水解。

接下來的問題是要如何合理地吃中草藥、藥膳或保健食品。一般而言,常用的中草藥是安全的,若不慎引起副作用,有可能是吃太久或吃太多。服用後在產生保健藥效的同時,藥物分子也正在體內進行吸收、分布、代謝和排泄。藥物吃太久或吃太多都有可能讓藥物代謝或排泄過程飽和,這就屬於非線性藥物動力學的現象。

如果目的是保健而不是治療的中藥,在自行服用時應注意不要長期服用相同的藥材,中藥經常會被誤導為藥性溫和沒有副作用,更進一步被解釋為可以煮來代替茶水天天喝。例如人參、黃耆、綠茶、靈芝、七葉膽、冬蟲夏草等常用的保健藥物或食品,這些藥物大都很少有詳細的藥物動力學數據,來解釋這些藥物應該一次吃多少,以及隔多久吃一次。在研究數據不足的情況下,如何達到保健目的的合理用藥就顯得格外重要。

甘草及人參內有些就是屬於上述非線性藥物動力學的成分。甘草的主要成分之一是甘草酸,它的化學結構式與類固醇相似,當代謝或排泄途徑飽和時,若大量吃或長期吃,就會有類似類固醇的副作用呈現。人參有提神的作用會使神經興奮,如果大量吃或長期吃,可能會讓神經長時間處於興奮狀態,就會有精神耗弱的現象。

因此如果只服用單一藥材人參或其相關製劑,可依個人平常經驗的劑量,如一天喝一至二杯人參茶。連續喝二天接著停藥二天,讓累積在體內的藥物成分有足夠的時間進行分布、代謝和排泄,應該是合理的服藥方式。

如果基於個人偏好,每天都要吃保健食品,不想停用,可依平常經驗的劑量輪流服用,例如人參茶喝二天、七葉膽喝二天、甲殼素吃二天、大蒜二天、紅麴二天等等。因為每一種保健食品成分進行的代謝和排泄途徑可能不同,輪流換吃保健食品或非治療用途的藥品,可讓同一種藥物不至於在體內蓄積過多引起副作用。當下一輪要服用同一保健食品的時間可能已是兩周以後了,這個藥物的代謝和排泄過程應該已經完成,可能潛在的副作用減少了,但預期的保健效果仍在。

任何藥物大劑量或長期服用都容易造成代謝飽和,藥物在體內蓄積和排泄不易,除了可能引起藥物本身的副作用外,也容易引起食品、草藥與藥物的交互作用。服用保健用途的複方,原理相同,適度的停藥可能是必須的。

古籍記載的上品藥,認為多服久服也不傷人,這種說法其實並不符合藥物動力學的觀點。並不是所有的藥物都適合大劑量或長期服用,只有安全且合理的用藥才能有效地達到保健的目的。輕鬆地吃中藥,吃得身體沒有負擔,更能達到保健的目的。